17
!
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Maria-Theresia-Straße 28
81675 München
Angaben zur Veranstaltung (bitte vollständig ausfüllen!)
Hiermit melde ich mich verbindlich zur Fortbildung an.
(Titel der Veranstaltung)
(Datum und Ort der Veranstaltung)
Es sind folgende Anmeldungen möglich (Bitte Zutreffendes ankreuzen)
 eine Person zur ausgewählten Veranstaltung
 eine Apotheke und mehrere zugehörige Mitarbeiter zur ausgewählten Veranstaltung, wobei alle
Zahlungsvorgänge dem Apothekenleiter zugeordnet werden
 mehrere Personen zur ausgewählten Veranstaltung, wobei alle Zahlungsvorgänge der Hauptperson
(Name 1) zugeordnet werden
Angaben zur Teilnehmerin/ zum Teilnehmer (Bitte vollständig ausfüllen!)
Name 1: ____________________ Vorname: ____________________Beruf:
Name 2: ____________________ Vorname: ____________________Beruf:
Name 3: ____________________ Vorname: ____________________Beruf:
Adressangabe: privat Apotheke (Bitte Zutreffendes ankreuzen)
Adresse für den Schriftwechsel. Bei Anmeldung einer Apotheke bitte immer Apothekenadresse angeben.
Apotheke: _____________________________________________________________
Straße/Nr.: ____________________________________________________________
PLZ/Ort: _____________________________________________________________
Telefon: _________________________ Fax: ___________________________
Erteilung einer einmaligen Einzugsermächtigung (Bitte vollständig ausfüllen!)
Bei Anmeldung einer Apotheke wird die Bankverbindung des Apothekenleiters angegeben.
private Zahlung Zahlung Apotheke (Bitte Zutreffendes ankreuzen)
Bankverbindung: ________________________________________________________
Kontonummer: ____________________ Bankleitzahl: __________________________
Name des Kontoinhabers: _________________________________________________
Datum: __________________________ Unterschrift: _________________________
Bei Kursen mit einer Organisationsgebühr ab € 50.— erhalten Sie eine Anmeldebestätigung
an die oben angegebene Adresse.
Fax: 0 89/92 62 - 75
Anmeldung
Veranstaltungsnummer
Veranstaltungsnummer
bitte unbedingt
angeben!
Bitte verwenden Sie
pro Veranstaltung
nur ein Anmeldeformular
(Bei Bedarf
Formular kopieren!)
Bitte vergewissern Sie
sich, dass dieses Formular
vollständig und
leserlich ausgefüllt ist,
da eine Berücksichtigung
dieser Anmeldung
sonst nicht möglich ist